EL FRAUDE EN LOS SEGUROS DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

El año 2020 ha sido un año de aprender nuevas cosas, la pandemia por el COVID -19 ciertamente nos ha acercado a los procesos digitales y al trabajo remoto y la reingeniería de procesos bioseguros.

El mercado asegurador también ha venido evolucionando en procesos digitales y tecnológicos, ahora acelerados dadas las contingencias del ultimo año. Muchas aseguradoras venían implementando procesos de mejoras tecnológicas que tuvieron que ser puestos en marcha ágilmente para soportar el trabajo en virtualidad.

Las aseguradoras se vieron impactadas en su operatividad a consecuencia de la pandemia donde podemos destacar los tres principales impactos como secuela del COVID así:

• Aumento de la carga de trabajo.
• Menos inspecciones a consecuencia del trabajo a distancia.
• Aumento del fraude sospechoso y comprobado.

La Encuesta De Fraude De Seguros 2020 De Friss (Friss, 2020) nos ilustra que las empresas del sector asegurador en un 65% centraron sus esfuerzos en procesos de digitalización, el 47% centró esfuerzos en reducir costos y solo un 33% aumentó activamente los controles de fraude.

Para el caso que nos ocupa en el presente artículo, en esta oportunidad analizaremos el componente de fraude y es aquí donde se destacan 3 principales esquemas de fraude durante la pandemia.

• Siniestros fraudulentos por Accidentes y Robos de vehículos.
• Facturacion de procedimientos o servicios fantasma
• Accidentes falsos ocurridos en hogares.

Donald Cressey (1919 – 1987) criminólogo en la década de 1950, sugirió el llamado triángulo del fraude donde resalta la existencia de tres elementos como constantes para la comisión del fraude

• Racionalización: El individuo determina que está bien cometer fraude.
• Presión: Algunos ejemplos son la angustia financiera, la adicción a las drogas o el juego o el deseo de mantener un estilo de vida lujoso.
• Oportunidad: Esta es la capacidad no comprobada para cometer el fraude.

La difícil situación económica y demás vulneraciones a las necesidades derivadas por las restricciones y medidas de confinamiento para combatir a la pandemia; han sido el caldo de cultivo perfecto para la conjugación de estos tres elementos.

Los investigadores en la conferencia de IASIU de 2019 consideraron que el 22% de los siniestros contenían al menos un elemento de fraude, exageración o tergiversación.

Las organizaciones del sector asegurador, en un 66% confía en la experiencia de su personal como herramienta para neutralizar el fraude, el 53% ha implementado soluciones propias y el 50% con la gestión de casos ya detectados.

Detectar el fraude no es una labor fácil que se aprende en corto tiempo. Se requiere personal con conocimiento profundo sobre su naturaleza, cómo se puede cometer y cómo se oculta. El fraude es un delito que se busca combatir con nuevos modelos y la utilización de inteligencia artificial para detectarlo y mitigar sus riesgos.